Нервная анорексия – это классическое расстройство пищевого поведения, которое описывается, начиная с XIX-го века.
В МКБ-10 анорексия определяется четырьмя критериями, которые необходимы для диагностики. Три из них по сути одинаковы в разных системах классификаций:
• низкий вес тела (поддерживается при индексе массы тела, ИМТ <17,5 или менее 85% от веса, ожидаемого для роста, возраста и пола);
• нарушение образа тела;
• аменорея.
Четвертый критерий различается:
В МКБ-10 постулируется, чтобы низкий вес провоцировался самостоятельно из-за ограничений в питании и / или "чистки организма".
Многие классификации были подвергнуты критике по нескольким причинам. Во-первых, требование всех четырех критериев исключает значительную долю клинических проявлений, которые соответствуют прототипу нервной анорексии. Поэтому требования аменореи, низкого порога массы тела и страха (фобии) набора веса были подвергнуты критике на этом основании.
Во-вторых, эти критерии нечувствительны к культурным различиям; боязнь прибавить в весе меньше наблюдается в восточных культура.
В-третьих, в существующих критериях отсутствует гиперактивность, которая является характерной особенностью проявления нервной анорексии.
Категория нервной анорексии должна быть расширена за счет исключения аменореи ( одного из последствий гормональных нарушений ) , расширения критерия веса до любого значительно недостаточного веса и расширения когнитивного критерия для включения симптоматики, связанной с особенностями развитием и культурой. Классификатор степени тяжести «с опасно низкой массой тела» должен различать тяжелые случаи нервной анорексии, которые имеют наиболее негативный и опасный для жизни прогноз.
В случае нервной анорексии также было высказано предположение, что подтипы рестриктивного (ограничительного) типа и периодической "чистки организма" часто представляют собой стадии развития одного и того же расстройства - дети и подростки младшего возраста обычно имеют ограничительный тип, и у некоторых людей развивается поведение, связанное с перееданием на более поздних этапах их жизни.
Нервная анорексия встречается во всех культурах, но заболеваемость выше среди людей, которые были подвержены западной культуре и ценностям, и тех, кто живет в относительном достатке. Например, на карибском острове Кюрасао все выявленные случаи нервной анорексии были среди молодых женщин смешанного этнического происхождения, которые проводили время в США или Нидерландах.
Но не было случаев нервной анорексии среди большинства молодых женщин на острове, которые были чернокожими и не были за границей.
Нервная анорексия относительно редка среди чернокожих женщин в Африке, на Карибских островах и в США.
В Чешской Республике заболеваемость нервной анорексией резко возросла после падения железного занавеса, что было связано с воздействием средств массовой информации западного стиля и его ценностями жизни.
В дополнение к влиянию на распространенность культура также формирует проявление нервной анорексии. Например, в Юго-Восточной Азии большая часть пациентов с нервной анорексией сообщают о дискомфорте в животе и других факторах в качестве обоснования ограничительного приема пищи.
Для диагностики нервной анорексии рекомендуется не ориентироваться на страх прибавки в весе, а на наличие поведения, поддерживающего недостаточный вес, или другой психопатологической симптоматики, предполагающей расстройство пищевого поведения.
Нервную анорексию и булимию можно выявить анализом ответов на следующие вопросы:
• «Вы довольны своим пищевым поведением?»
• «Вы беспокоитесь о своем весе или вашей пище?»
• «Ваш вес влияет на ваше самочувствие?»
• «Вы беспокоитесь о своей фигуре?»
• «Вы предпочитаете есть в одиночестве?»
• «Вы вызываете рвоту, когда чувствуете свой желудок переполненным?»
• «Вы беспокоитесь, потому что иногда вы не сможете перестать есть?»
Аменорея, определяемая как отсутствие трех последовательных менструальных кровотечений, является общей чертой нервной анорексии, которая тесно связана с недостаточной массой тела и чрезмерными физическими нагрузками и может иметь прогностические последствия для минеральной плотности костей и результатов фертильности.
Однако некоторые факты делают аменорею проблематичной в качестве диагностического критерия. Во-первых, этот критерий не используется к девушкам до наступления пубертатного периода, к женщинам в постменопаузе, женщинам, принимающим гормональные препараты, и мужчинам.
В МКБ-10 предложен мужской эквивалент гормонального нарушения, проявляющегося как «потеря сексуального интереса и потенции», который, однако, редко оценивается или исследуется. Во-вторых, значительно меньшее количество женщин (от 5 до 25%), соответствующее критериям нервной анорексии классифицируются как EDNOS.
В-третьих, требование пропустить три последовательных менструальных кровотечения мешает своевременной диагностике и началу лечению.
По моему мнению, аменорея не должна быть критерием диагностики нервной анорексии, но должна регистрироваться, так как она может быть индикатором тяжести расстройства пищевого поведения и может помочь отличить конституциональную худобу от нервной анорексии.
Критерий низкого веса является определяющим признаком нервной анорексии, но его точная спецификация также неоднократно обсуждалась. Ряд женщин, которые соответствуют прототипу нервной анорексии, едва не пропускают весовой критерий ИМТ <17,5 (или вес тела менее 85% от ожидаемого по возрасту и росту) и классифицируются как EDNOS.
В зависимости от телосложения в некоторых случаях, вышеупомянутый порог недостаточного веса может рассматриваться как слишком высокий или слишком низкий в отдельных случаях.
Доказано, что выраженный недостаточный вес является предиктором плохого прогноза и смертности и обычно используется в качестве показания для стационарного лечения. Низкая масса тела считается симптомом нервной анорексии, только если это связано с пищевым поведением человека, а не с такими факторами, как состояние здоровья или отсутствие пищи.
В МКБ-10 страх ожирения включен в критерий искажения образа тела. однако, требование страха перед полнотой проблематично как с точки зрения развития, так и с точки зрения культуры.
С точки зрения развития, дети редко сообщают о страхе набора веса и здесь могут потребоваться способности абстрактного мышления, которые развивается только в подростковом возрасте.
В кросс-культурном отношении женщины с иным типом нервной анорексии в восточных странах реже сообщают о страхе ожирения в качестве причины собственного голодания.
Даже в западных странах значительное меньшинство пациентов не сообщают о страхе прибавки в весе и, следовательно, классифицируются как EDNOS. Также было отмечено, что "жировая фобия" часто возникает во время восстановления веса у пациентов, которые ранее отрицали любой страх набрать вес.
Зависимость от развития, культуры и стадии заболевания противоречит полезности фобии веса в качестве диагностического критерия. Тем не менее, также утверждается, что боязнь прибавки в весе является частью ядра, определяющего психопатологию нервной анорексии. Предлагается расширить этот критерий, включив в него озабоченность весом и формой тела, озабоченность едой и питанием и поведение, предназначенное для уменьшения потребления энергии или увеличения расхода энергии.
Нарушение образа тела является поразительным синдромом нервной анорексии и требуется для ее диагностики по критериям МКБ-10. Этот синдром включает в себя как восприятие собственного тела или его частей, как большее, чем они есть, и при этом имеет место отсутствие признания серьезности недостаточного веса. Нарушение образа тела часто предшествует другим симптомам, и его стойкость при восстановлении веса имеет прогностическое значение. Случаи ограниченного приема пищи без психопатологической симптоматики, связанной с изображением тела, лучше классифицировать как ARFID.
Гиперактивность является отличительной чертой многих случаев нервной анорексии и, впрочем, отличительной чертой и некоторых других причин голодания. Поскольку повышенная активность присутствует не во всех случаях типичной нервной анорексии и ее проявление может зависеть от стадии заболевания, можно предложить включить ее в качестве вспомогательного критерия, который может помочь дифференцировать нервную анорексию и нормальность в случаях с пограничным недостаточным весом.
Нервная анорексия с высокой степенью чистоты имеет высокий уровень диагностических переходов при нервной булимии. Для того, чтобы избежать повторных изменений диагноза, было предложено, чтобы нервная анорексия с перееданием и чисткой организма была классифицирована как комбинированное расстройство пищевого поведения. Предложенная категория «комбинированное расстройство пищевого поведения» будет включать случаи, которые были классифицированы как нервная анорексия, подтип переедания, а также случаи, когда клинически значимая анатектическая и булимическая симптоматика проявляются последовательно.
